LAPORAN PENDAHULUAN (LP) GANGREN

1.DEFINISI

Gangren adalah kematian jaringan, biasanya berhubungan dengan berhentinya aliran darah ke daerah yang terkena.

2.ETIOLOGI

Gas gangren terjadi akibat infeksi oleh bakteri klostridium, yang merupakan Bakterian-aerob (tumbuh bila tidak ada oksigen). Selama pertumbuhannya, klostridium menghasilkan gas,sehingga infeksinya disebut gas gangren.

            Gas gangren biasanya terjadi di bagian tubuh yang mengalami cedera atau pada luka operasi. Sekitar 30% kasus terjadi secara spontan.

            Bakteri klostridium menghasilkan berbagai racun, 4 diantaranya (alfa, beta, epsilon, iota) menyebabkan gejala-gejala yang bisa berakibat fatal. Selain itu,  terjadi kematian jaringan (nekrosis),  penghancuran sel darah (hemolisis), vasokonstriksi dan kebocoran pembuluh darah.
Racun tersebut menyebabkan penghancuran jaringan lokal dan gejala-gejala sistemik.

3.KLASIFIKASI

Ganggren adalah akibat dari kematian sel dalam jumlah besar, ganggren dapat diklasifikasikan sebagai kering atau basah. Ganggren kering meluas secara lambat dengan hanya sedikit gejala, ganggren kering sering dijumpai di ekstremitas umumnya terjadi akibat hipoksia lama. Gangren basah adalah suatu daerah dimana terdapat jaringan mati yang cepat peluasannya, sering ditemukan di oragan-organ dalam, dan berkaitan dengan infasi bakteri kedalam jaringan yang mati tersebut. Ganggren ini menimbulkan bau yang kuat dan biasanya disertai oleh manifestasi sistemik.Ganggren basah dapat timbul dari ganggren kering.

Ganggren gas adalah jenis ganggren khusus yang terjadi sebagai respon terhadap infeksi jaringan oleh suatu jenis bakteri aerob yang di sebut klostridium ganggren jenis ini paling sering terjadi setelah trauma, ganggren gas cepat meluas ke jaringan di sekitarnya sebagai akibat di keluarkan nya toksin-toksin oleh bakteri yang membunuh sel-sel di sekitarnya. Sel-sel otot sangat rentan terhadap toksin ini dan apabila terkena akan mengeluarkan gas hydrogen sulfide yang khas, ganggren jenis ini dapat mematikan.

Ganggren diabetik di temukan pada sekitar 4% di Indonesia, ganggren diabetic merupakan dampak jangka lama arterios kleropis dan emboli thrombus kecil. Infeksi dan luka sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis.

1.      Angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik sehingga mekarisme             radang jadi tidak efektif

2.      Lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri pathogen

3.      Terbukanya pintas arteri-vena di sukkutif, aliran nutriyen akan memimtas tempat infeksi

 Kaki diabetik adalah kaki yang perfusi jaringannya kurang baik karena angiopati dan neuropati selain itu terdapat pintas arteri-vena di ruang subkutis sehingga kaki tampak merah dan mungkin panas tetapi perdarahan kaki tetap kurang.

4.PATOFISIOLOGI

Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermuda terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes

5.MANIFESTASI KLINIS

Biasanya di manifestasikan dengan nyeri berat tiba-tiba yang terjadi 1 sampai 4 hari setelah cedera, nyeri disebabkan oleh gas dan edema pada jaringan cedera. Di sekeliling luka tampak normal berwarna terang dan tegang tapi kemudian menjadi gelap, bau busuk cairan keluar dari luka. Gas dan cairan yang tertahan meningkatnya tekanan setempat dan mengganggu pasokan darah dab drainase otot yang trlihat menjadi dan nekrotik

6.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

DIAGNOSA

Diagnosa gangren diabetik ditegakkan dengan cara :

·         Anamnesis / gejala klinik

·         Pemeriksaan fisik “Physis diagnostic”

·         Pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

a. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.

b. Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).

c. Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

DIAGNOSA BANDING

Diagnosa banding dari sutu gangren diabetik adalah gangren yang disebabkan oleh “ arteriosclerosis obliterans” pada penderita non diabetes.

Pada gangen non-diabetik dijumpai tanda sebagi berikut:

Ø  Claudicatio intermittent, yaitu rasa sakit yang timbul, biasanya pada telapak kaki setelah berjalan beberapa saat dan segera hilang bila istirahat.

Ø  Hilangnya denyut nadi

Ø  Kaki terasa dingin

Ø  Bila aliran darah tersumbat total, tidaka menyebabkan tulang-tulang segera menjadi buruk.

Pada gangrene diabetik, bila aliran darah tersumbat total maka tulang akan mengalami osteomyelitis, selain itu pada gangrene diabetik, Claudicatio intermittent juga timbul pada waktu istirahat, baik siang atau malam hari, disertai perasaan terbakar, kebas, dingin.

Salah satu diagnosa banding dari ulkus diabetik adalh ulkus tropikum, sebab pada ulkus ini biasanya terdapat pada daerah yang terbuka terutama daerah tungkai yang bentuknya bulat, bergaung, kotor dan dikelilingi tanda radang. Biasanyanya tukak ini disertai demam dan limfadinitis. Tukak ini biasanya sembuh spontan tanpa nyeri lagi dengan menyisakan ulkus yang indolen.

7.KOMPLIKASI

1.Dry gangren

Dry gangren terjadi ketika ada memperlambat atau hambatan dalam aliran darah ke bagian tubuh seperti jari-jari kaki dan jari-jari.

1 Dan tipe 2 diabetes mellitus tipe mengarah pada kering gangren karena gula darah tinggi dan kerusakan diabetes menyebabkan pembuluh darah yang membawa darah ke jari tangan dan kaki.

Arteriosklerosis mengarah ke dinding-dinding arteri yang menebal atau pembentukan plak kolesterol dan mempersempit diameter pembuluh kecil yang mengarah ke gangrene.

Demikian pula, penyakit arteri perifer mengarah ke lemak dalam arteri dan berhenti darah dari mengalir ke jari tangan dan kaki yang mengarah ke gangrene.

Dry gangren biasanya terbatas untuk bagian terpengaruh dan ada adalah sebuah kawasan di kulit yang sehat hanya di luar daerah yang terkena dampak. Wilayah yang terlibat berubah dingin, kering, dan hitam dan akhirnya jatuh. Ini disebut mumifikasi daerah.

2. Basah gangren

Basah gangren terlihat setelah cedera serius atau gigitan embun beku atau bahkan daerah yang dibakar menjadi terinfeksi dan infeksi mengambil akar ke dalam jaringan.

Infeksi menyebabkan pembengkakan jaringan dan ini blok suplai darah ke daerah yang terkena dampak membuat lebih buruk infeksi dan gangren progresif.

Basah gangren dapat menyebar lebih cepat menuju komplikasi yang mengancam jiwa seperti syok septik jika tidak diperlakukan segera.

3.Gas gangren

Gangren juga dapat disebabkan oleh bakteri khusus yang disebut Clostridium. Ini disebut gas gangren. Ini adalah infeksi umum yang dilihat selama perang.

Necrotising nekrotikans disebabkan ketika bakteri menyebar ke dalam kulit dan menyerang lebih dalam jaringan.

4.Gangren internal

Gangren dapat juga mempengaruhi organ-organ internal ketika aliran darah ke mereka terhalang. Ini disebut gangren internal dan dapat mempengaruhi kandung empedu atau usus yang terperangkap dalam hernia.

5.Fournier's gangren

Ketika gangren mempengaruhi penis dan alat kelamin disebut Fournier's gangren.

8.PENATALAKSANAAN MEDIS

- Memperbaiki keadaan umum penderita dengan nutrisi yang memadai

- Pemberian anti agregasi trombosit jika diperlukan, hipolipidemik dan anti hopertensi

- Bila dicurigai suatu gangren, segera diberikan antibiotik spektrum luas, meskipun untuk

  menghancurkan klostridia hanya diperlukan penisilin.
- Dilakukan pengangkatan jaringan yang rusak. Kadang-kadang jika sirkulasi sangat jelek,

  sebagian atau seluruh anggota tubuh harus diamputasi untuk mencegah penyebaran infeksi. 
- Terapi oksigen bertekanan tinggi (oksigen hiperbarik) bisa juga digunakan untuk mengobati

  gangren kulit yang luas. Penderita ditempatkan dalam ruangan yang mengandung oksigen

  bertekanan tinggi, yang akan membantu membunuh klostridia. 
- Bersihkan luka di kulit dengan seksama.
- Waspada akan tanda-tanda terjadinya infeksi (kemerahan, nyeri, keluarnya cairan,  

   pembengkakan).

KONSEP ASKEP

1.DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut :
A) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.

Kriteria Hasil :

- Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
- Sensorik dan motorik membaik

B) Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.

Kriteria hasil :

 1.Berkurangnya oedema sekitar luka.
2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.

2.INTERVENSI (RENCANA TINDAKAN)

A) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

Rencana tindakan :
1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.

Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema.

3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.
4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.

B) Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.

Rencana tindakan :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsu Hidayat R. De Jong Wim 2004, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ediasi 2 Jakarta, EGC

DT : Smeltzer C Suzanne, 2001, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Jakarta, EGC

Corwin, Elizabeth. J, 2000, Buku Saku Patofisiologi, Jakarta, EGC

Sudoyo, Aru.W, dkk, 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi IV, Jakarta, FKUI

Http//: www.medicastore.com

http://www.NHS.uk/conditions/gangrene/Pages/Introduction.aspx

http://www.BBC.co.uk/Health/physical_health/conditions/gangrene1.shtml

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0004484/

http://www.Patient.co.uk/Doctor/gangrene.htm